Allegato A
Spett.le 
ASL n.2 SAVONESE
Via Manzoni 14, 17100 SAVONA

INDAGINE DI MERCATO PER MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE ALLA GARA  MEDIANTE PROCEDURA NEGOZIATA AI SENSI DELL’ART. 36 COMMA 2, LETT. C) E ART 63 COMMA 6. DEL DLGS 50/2016, PER L’APPALTO DEI LAVORI DI ADEGUAMENTO ED INTEGRAZIONE IMPIANTI ELETTRICI UPS DEL BLOCCO OPERATORIO, RIANIMAZIONE E DIALISI OSPEDALE S. PAOLO VALLORIA SAVONA
CIG: 71007257A2 - CUP: D57H17000260002

Il sottoscritto (nome e cognome) _____________________________________________________
Nato a ___________________________________il _____________________________________
in qualità di ______________________________________________________________________
dell’Impresa _____________________________________________________________________
con sede legale in _________________________________________________________________
Cap. __________Prov_______Indirizzo ________________________________________________
 (eventuale) sede amministrativa in _____________________________________________________
Cap. __________Prov_______Indirizzo ________________________________________________
Tel. __________________________________Fax _______________________________________
Email – Pec   _____________________________________________________________________
Codice fiscale ____________________________________________________________________ 
Partita IVA ______________________________________________________________________
MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE ALLA PROCEDURA IN OGGETTO E CHIEDE

di  essere invitato alla procedura di affidamento dell’appalto in oggetto:

Inoltre il sottoscritto _______________________________________ , nella qualità innanzi indicata,  ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazioni mendaci, come stabilito dall’art.76 del citato DPR , nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dei benefici conseguiti a seguito dell’eventuale provvedimento di aggiudicazione,  

DICHIARA
indicandole specificatamente -  le seguenti condizioni:  

a)	 Che non si trova in alcuna delle clausole di esclusione di cui all’art. 80 del d.lgs. 50/2016 e in ogni altra situazione che possa determinare l’esclusione dalle gare e/o l’incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione;

b)	che la concorrente è iscritta

[ ] nel registro delle imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Agricoltura e Artigianato

di ............................................................................................................................................

Numero di iscrizione: 

………….….........................................................	Data di iscrizione: 

…...................................................................	

Forma giuridica: ..........................................................................................................................	

[ ]  di essere in possesso della qualificazione SOA per categoria e importo dei lavori,
Rilasciata da

…………………………………………………….…	Scadenza

…………………………………………………….	
Categoria/e

………………………………………………………………………………………………………….…………	

c)	di aver preso atto degli eventuali chiarimenti pubblicati sul profilo del committente anche se non espressamente richiesti dall'offerente;

d)	di essere consapevole che i dati raccolti saranno trattati, ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003, esclusivamente nell'ambito della presente gara;

e)	di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo l’Azienda .

Appone la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili in caso di dichiarazioni false e incomplete.

Data ….......................................

FIRMA

    ...............................................

Il presente modello deve essere completato in tutte le sue parti dall’impresa partecipante e sottoscritto dal legale rappresentante della stessa o da un da un suo procuratore speciale. Nel caso in cui il sottoscrittore sia un procuratore speciale, alla domanda/dichiarazione dovrà essere allegata anche una copia  legalizzata della relativa procura.

Allegare un documento d’identità, in corso di validità, del firmatario  a pena di esclusione.